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每隔6h翻身一次？NICE最新壓瘡指南解析_太原壓力表
發布時間:2020-02-11 瀏覽:作者：山西壓力表 來源：山西壓力表
英國國家衛生和護理研究院2015年發布了關于壓瘡預防和管理的最新指南，涵蓋了包括醫院、護理院和家庭等場景下，涉及從新生兒到老年人所有年齡段的壓瘡預防和管理。現轉發崔飛飛老師在“慢傷前沿”微信平臺發布的“NICE壓瘡預防和管理指南解析”部分內容，供廣大護理人員參考學習。
一、NICE指南形成背景
該指南通過文獻搜索，系統評價得出的證據有望減少壓瘡發病率，并能更好的為已經發生的患者提供基于循證的護理。指南包含兩部分：預防和管理。成年人與未成年人的預防和處理方式也不一樣，指南均給予不同的建議和推薦證據。壓瘡的管理包括處理方法、分級、減壓裝置、營養、水合狀況、輔助治療、清創、系統抗生素使用、局部使用抗菌劑、防腐劑和敷料。
二、NICE指南對專業術語的定義
低危：通過臨床診斷和/或采用經確認的有效風險評估工具（Braden量表，Norton和Waterlow量表）評估存在壓瘡風險的患者；
高危：通過臨床診斷或有效風險評估工具評估壓伴有多種潛在危險因素（如活動明顯受限，營養不良，被迫體位，重度認知障礙），既往有壓瘡病史或已患壓瘡的患者。
三、NICE指南推薦意見
NICE建議臨床工作者需要意識到因護理不當或其潛在危險因素，所有的病人都可能發展成為壓瘡患者。針對各年齡段的高危人群，需考慮以下因素：皮膚風險評估，需緩解危險部位的額外壓力，自我活動能力，其他合并癥，患者喜好，并據此制定和完善個性化護理計劃。
1.成人壓瘡風險評估及預防
實施并記錄壓瘡患者的危險因素，進行二級護理。若患者伴有活動明顯受限（例如脊髓損傷）、被動體位、嚴重感覺喪失、既往或現有壓瘡、營養不良、重度認知障礙等危險因素，需要在基層或社區醫療保健機構或到急診接受護理。當進行風險評估時，考慮使用經驗證的風險評估量表（Braden量表，Norton和Waterlow量表）支持臨床判斷。
皮膚評估
通過經培訓的專業醫護人員對高危壓瘡成年人的皮膚進行評估，同時關注患者的疼痛、不適主訴。注意觀察受壓局部皮膚的完整性，顏色改變（專業醫護人員應意識到到非蒼白性發紅顏色改變現象的出現，尤其是膚色較深的人群）；注意皮膚的溫度、硬度和濕度改變（如尿、便失禁，水腫，皮膚發干或發炎）。
變動體位
鼓勵壓瘡危險成人患者經常進行翻身，至少每隔六個小時改變體位一次，并建立翻身記錄（頻率，體位）。若不能自主變換，需要提供幫助（家人或醫務工作者），必要時需借助適當的輔助工具。此外，英國國民健康保險制度（NHS）和一些私人機構對臨床上預防壓瘡發生的翻身時間（每四個小時變換體位和兩個小時、四個小時交替變換體位）進行對比，并進行成本效益分析，發現每四個小時變換體位是最有效的治療成本。
2.未成年人壓瘡風險評估及預防
實施并記錄壓瘡患者的危險因素，給予二級或三級護理。若患者有活動明顯受限（例如脊髓損傷）、被動體位、嚴重感覺喪失、既往或現有壓瘡、營養不良、重度認知障礙等危險因素，需要在基層或社區醫療保健機構或到急診接受護理。當進行風險評估時，使用經驗證的風險評估量表（用于兒童評估的Braden Q量表）支持臨床判斷。
皮膚評估
通過經培訓的專業醫護人員對高危壓瘡（新生兒、嬰兒、兒童和青少年）的皮膚進行評估，同時關注患者枕部皮膚顏色改變，皮溫，皮膚局部出現的燙傷樣紅斑或變色。
變動體位
對高危新生兒和嬰兒應該至少每四個小時變動體位一次，必要時建立翻身記錄（頻率，體位）；鼓勵高危兒童與青少年每四個小時變動體位一次若不能自主變換，需要提供幫助（家人或醫務工作者），必要時需借助適當的輔助工具。
1、營養和水合狀態管理
對于成人壓瘡患者，營養不良的應提供營養支持，否則無需提供營養支持；不要采用皮下或靜脈輸液來治療液體充足的患者。對于伴有壓瘡的新生兒、嬰兒、兒童和青少年患者，應提供足夠的營養促進傷口愈合。
2、減壓設備
減壓床墊被公認是預防壓瘡的循證措施之一，但不同材質的減壓床墊減壓效果不同。本指南建議，壓瘡患者不能使用普通規格的床墊，需要高規格泡沫床墊，如果還不足以分散局部壓力，考慮使用動態支撐表面。
3、清創
若壓瘡患者需要清創，需要評估壞死組織的面積，壓瘡的分級、大小、范圍，患者的耐受及潛在合并癥。
利用有效的測量手段（直接測量法或通過拍攝圖片）記錄壓瘡患者表面面積，記錄侵蝕深度及潛行的的估計值（皮下竇道不能直接觀察），無需常規測量褥瘡的體積。
起初可采用有效的分類工具（如國際性NPUAP - EPUAP小組 2009年提出的壓瘡分類指南）對每個壓瘡患者進行分類，指導如何預防和處理，重復評估并記錄每次壓瘡的情況。
不常規使用負壓吸引技術治療壓瘡傷口；不常規使用局部消毒防腐劑和抗生素治療壓瘡；不常規應用幼蟲（蛆）療法、生物酶清創，除非是伴有嚴格清創禁忌癥、相關血管功能障礙者，才考慮蛆療法清除壞死組織。可考慮使用敷料，利用其保溫保濕作用，治療Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡，促進傷口愈合；不使用紗布敷料、高壓氧治療和電療來治療壓瘡。
對于新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年，壞死組織應采用適當的敷料進行自溶性清創。若自溶性清創失敗，由專業人員進行外科清創。不使用碘敷料；伴有臨床感染跡象（如急性蜂窩織炎）指征的新生兒、嬰兒、兒童和青少年，考慮外用抗菌敷料治療。
4、抗生素應用
成人壓瘡患者不需要全身應用抗生素促進壓瘡愈合；若局部傷口細菌培養陽性，但無臨床感染跡象，不需全身使用抗生素。伴有局部或全身臨床感染跡象的新生兒、嬰兒、兒童和青少年壓瘡患者，考慮全身應用抗生素。
壓瘡的預防需要給予醫護人員進行培訓，其中包括：最有可能形成的壓瘡人群；如何判斷壓瘡的損傷程度；如何防止壓瘡的進展和新壓瘡的形成；跟蹤患者情況和需要采取進一步措施的人員。
當高危人群演變為壓瘡，應對負責的醫護人員進行進一步的培訓，內容包括：怎樣進行風險評估和局部皮膚評估；怎樣正確變換體位；了解減壓裝置的作用；與病人及照護者探討如何預防壓瘡的形成；對循證證據的建議與支持來源進行培訓和教育。
四、NICE指南提出的值得進一步深入研究的問題
1、哪種工具能夠最有效預測新生兒、嬰兒、兒童和年輕人患壓瘡的危險因素？
2、減壓裝置是否可以減少或延緩有有壓瘡風險的患者進展或形成？
3、什么時候應該對于壓瘡危險人群進行體位的改變？什么最佳體位及改變體位的最佳頻率可以阻止壓瘡的形成？
4、對于營養充足的壓瘡患者，進一步營養支持是否有助于壓瘡的治愈？
5、針對局部壞死組織，與外科清創術相比，對提高壓瘡愈合率來說，哪一種酶清創是相對有效壞的方式？
6、比單獨敷料治療相比，負壓治療技術是否能夠更有效促進成年人壓瘡愈合？
最后，提醒各位，盡管國內外權威機構或組織制定的壓瘡指南采用了大量的循證依據，但由于護士知識結構和認識態度的不同，以及醫院的管理措施不同，預防指南的執行過程中仍有許多有爭議的地方，需要不斷的進行相關的護理科研、臨床經驗和文獻評價來完善。
本文由太原壓力表編輯整理！
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